Reimplante de falange distal de dedo sin anastomosis venosa con anestesia local / Distal phalanx replantation under local anesthesia and without venous anastomosis

Presentamos a un paciente que sufrió una amputación traumática de la falange distal del 5to dedo de su mano izquierda, y fue tratado mediante un reimplante sin anastomosis venosa. En el mismo acto quirúrgico, se le realizó una artrodesis definitiva con clavijas. La cirugía se efectuó con anestesia troncular del dedo, por lo cual no se requirió de un anestesista ni fue necesario un tiempo adecuado de ayuno. Debido a la localización distal de la amputación y a la ausencia de una vena dorsal viable para ser anastomosada, se optó por un drenaje venoso controlado mediante la extracción de la placa ungueal, el frotado del lecho ungueal y la colocación periódica (cada 3 h, por 7 días) de una gasa impregnada con heparina. Además, el paciente fue anticoagulado con enoxaparina 40 mg y ácido acetilsalicílico cada 24 h, por 21 días. El reimplante fue exitoso. Nivel de Evidencia: IV

We present a patient who experienced a traumatic amputation of his left fifth finger distal phalanx, and was treated using replantation without venous anastomosis. The same surgical procedure also included a final arthrodesis with Kirschner wires. Surgery was performed with digital block anesthesia, which did not require the presence of an anesthesiologist nor fasting. The distal level of the amputation and the lack of viable options for dorsal vein anastomosis motivated our decision for venous drainage controlled by nail-plate removal, nail-bed scrubbing and periodic (every 3 hours during 7 days) dressing with heparin-impregnated gauze. In addition, the patient received anticoagulant therapy with aspirin and enoxaparin 40 mg every 24 hours for 21 days. The replantation procedure was a success. Level of Evidence: IV

Valor de la ecografia en el seguimiento de los procesos de consolidacion de fracturas y seudoartrosis / Value of ultrasound to diagnose fracture healing and non-union

Introducción: El objetivo de este trabajo prospectivo de investigación fue determinar el valor de la ecografía en la consolidación de las fracturas y las seudoartrosis, y correlacionar entre sí las imágenes ecográficas y radiográficas. Materiales y métodos: Se evaluaron 22 pacientes con 24 fracturas y 6 seudoartrosis ubicadas en las diáfisis de los huesos largos. Los pacientes fueron de ambos sexos, con cartílago del crecimiento cerrado. Se evaluó comparativamente el desarrollo del callo óseo en cada una de las caras con radiografías y ecografías alas 3, 6 y 8 semanas, y a los 3 y 5 meses. Los huesos fueron divididos en caras y estas en zonas (-1, 0, A, B, C) de acuerdo con el grado de desarrollo del callo óseo. Mediante un análisis estadístico se determinó la validez (sensibilidad y especificidad) y seguridad (valor predictivo positivo y negativo) de la ecografía y su correlación con la radiografía (índice kappa). Resultados: En las fracturas, hubo escasa concordancia en las primeras semanas; recién al quinto mes se observó una buena concordancia (kappa = 0,6). La sensibilidad fue aumentando con el correr de las semanas, mientras que la especificidad fue similar a lo largo de los controles. En las seudoartrosis el tamaño de la muestra fue escaso y la sensibilidad fue aumentando para estabilizarse en el tercer mes, a diferencia de la especificidad, que fue disminuyendo. No hubo concordancia en el primero ni en los últimos controles (kappa = 0). Conclusiones: La ecografía representa un excelente método de diagnóstico; sin embargo, tiene indicaciones precisas y en la evaluación de los procesos de consolidación ha mostrado tener escaso valor diagnóstico y pronóstico. Por tal motivo, la radiografía continúa siendo en método diagnóstico de referencia para la evaluación de esos procesos.

Reconstruccion de perdidas severas postraumaticas de tejidos blandos en los miembros con colgajo libre paraescapular / Reconstruction of the severe postraumatic soft-tissue injuries of the limb with free scapular flaps

Objetivo: Evaluar retrospectivamente las indicaciones, la evolución y los resultados obtenidos en defectos graves de partes blandas cubiertos con Colgajo Libre Paraescapular. Material y Métodos: Evaluamos retrospectivamente ocho pacientes con defectos severos de tejidos blandos tratados con colgajo libre Paraescapular entre Julio de 2006 y Mayo de 2009. La edad promedio fue de 28 años. En un paciente se asoció con el colgajo Escapular, en uno con el colgajo Dorsal Ancho libre, y en otro con el colgajo Dorsal Ancho pediculado rotatorio. Cuatro pacientes fueron atendidos en otros centros y derivados a nuestra institución para realizar tratamiento definitivo con un promedio de demora de 5 días postrauma. En dos pacientes se asoció un sistema de aspiración negativo (VAC), y en otros dos, con defecto óseo asociado, se colocó un espaciador de cemento con antibiótico en forma temporaria. Resultados: El seguimiento promedió 18,7 meses. Un paciente presentó una necrosis del colgajo en antepié que requirió la amputación del mismo, otro paciente presentó una necrosis del centímetro distal del colgajo y requirió un simple desbridamiento y retensado del mismo, mientras que el resto evolucionaron en forma favorable. Todos los pacientes pudieron retomar a sus actividades habituales, excepto un paciente que sufrió amputación de su miembro superior contralateral en el trauma inicial y que presentó una severa lesión de la mano ipsilateral al colgajo. Conclusiones: El colgajo Paraescapular tiene su principal indicación en aquellas lesiones superiores a los 10 x 6 cm en las cuales se encuentran expuestos elementos nobles (vasos, nervios, tendones y hueso) que deben ser protegidos. Es fundamental contar tanto con un cirujano microvascular experimentado como con un equipo multidisciplinario.

Polimetilmetacrilato impregnado con antibiotico en el tratamiento de la seudoatrosis infectada y en defectos oseos segmentarios / Antibiotic-impregnated polymethylmethacrylate in the treatment of infected nonunions and segmental bone defects

Introducción: El tratamiento de las infecciones óseas es variable e incluye: extracción del material de osteosíntesis, limpieza y desbridamiento quirúrgicos, administración de antibiótico sistémicos y, en algunos casos, colocación de cemento impregnado con antibiótico. Presentamos una serie retrospectiva de pacientes con seudoartrosis infectada y defectos óseos segmentarios tratados mediante la colocación de cemento impregnado con antibiótico. Materiales y métodos: Evaluamos retrospectivamente 13 casos de seudoartrosis infectadas de huesos largos y 4 casos de defectos óseos segmentarios. En todos se usó cemento impregnado con antibiótico. La técnica consistió en forrar materiales de osteosíntesis con cemento con antibiótico en los casos de seudoartrosis y, en los defectosóseos segmentarios, el moldeado del cemento según el defecto por rellenar. Resultados: Se efectuó un seguimiento mínimo de un año. En 4 casos no se extrajo el material y fue el tratamiento definitivo. En los 13 casos restantes se extrajo el material, y se realizó un segundo acto quirúrgico, para la osteosíntesis definitiva y la reconstrucción ósea. En todos se utilizó injerto óseo autólogo con antibiótico. En 15pacientes (88,2 por ciento) no se halló recurrencia de la infección y hubo consolidación ósea. En un paciente debió amputarse el miembro y el restante continúa en tratamiento, por recurrencia de la infección. Conclusiones: El cemento impregnado con antibiótico permite el control local de la infección, rellena el espacio muerto y forma una membrana seudosinovial que prepara un espacio receptor apropiado para la reconstrucción e incorporación ósea. En algunas seudoartrosis infectadas sirve como tratamiento definitivo.

Fracturas de alta energia en la diafisis tibial asociadas con lesion de las partes blandas. Manejo en etapas / High energy diaphyseal tibial fractures associated with soft tissue injury. Staged management protocol

Introduccion: El tratamiento de las fracturas de altaenergía en la diáfisis tibial con lesión de las partes blandas continúa siendo complejo y controvertido. Proponemos tratar estas lesiones mediante un protocolo en etapas. El objetivo del presente trabajo fue evaluar el protocolo de manejo en etapas en este tipo de fracturas, las complicaciones y los resultados funcionales. Materiales y métodos: Entre julio de 2002 y mayo de 2006 fueron evaluados 20 pacientes con 20 fracturas de tibia. Se utilizó la clasificación AO (6 A1, 4 A2, 2 A3, 2 B1, 3 B3, 1 C1 y 2 C2), la de Tscherne y Oestern (6 GIII) y la de Gustilo y Anderson (3 grado IIIA, 9 grado IIIB, 2 grado IIIC). El protocolo de tratamiento consistió en lavado profuso de la herida más amplio desbridamiento en las fracturas expuestas, colocación de tutor externo tubular AO y conversión, en un segundo tiempo, a clavo endomedular fresado o no fresado. Resultados: Seguimiento promedio: 33 meses; tiempo promedio de conversión de tutor a clavo: 14 días. Se utilizaron en 4 casos injerto libre de dorsal ancho; en 5, injerto rotatorio de gemelo y en 9, injerto libre de piel. El tratamiento definitivo se realizó con clavo fresado mínimo bloqueado en 16 pacientes y clavo macizo no fresado en 4 casos. El tiempo promedio de consolidación fue de 6 meses. En 15 rodillas el resultado fue excelente, en 4 bueno y en 1 regular. Dieciséis tobillos presentaron resultados excelentesy 4, buenos. Complicaciones: una falla de un colgajolibre de dorsal ancho, dos infecciones superficiales yuna profunda, y dos seudoartrosis. Conclusiones: Consideramos que el uso de tutor externo temporal y la conversión a clavo endomedular representan una alternativa satisfactoria, con mínima morbilidad asociada, para el manejo de las fracturas de alta energía de la diáfisis tibial con compromiso de las partes blandas

Manejo en etapas y estabilizacion con doble placa en fracturas complejas de la tibia proximal / Staged management and stabilization with double plating in proximal complex tibia fractures

Introducción: Evaluar la utilización de la doble placa enfracturas complejas de la tibia proximal (AO/OTA 41 A3y C3) con conminución metafisaria, mediante un tratamiento en etapas. Materiales y métodos: Entre diciembre de 2004 y diciembre de 2006, se evaluó este patrón de fracturas tratadas con doble placa con un seguimiento mínimo de 6 meses. Se utilizaron las clasificaciones AO/OTA (A3 5 pacientes, C3 9), de Tscherne-Oestern (10 tipo III y 1 tipo II) y de Gustilo y Anderson (1 IIIA, 1 IIIB2 y 1 IIIC). Resultados: Se estudiaron 14 fracturas en 14 pacientes, con un promedio de edad y de seguimiento de 51,5 años y 13 meses respectivamente. El promedio de consolidaciónfue de 4,8 meses. Se colocó un tutor externo transarticular dentro de las primeras 48 horas, una placa lateral percutánea a los 8,3 días promedio y una medial por abordaje posteromedial a los 15,5 días. La amplitud de movimiento promedio fue de 110°. Se presentaron como complicaciones una infección profunda, un retardo de consolidación a los 5 meses y una reducción articular no anatómica. Conclusiones: La utilización de doble placa en este patrónde fracturas asociadas con importantes lesiones delas partes blandas es una técnica con baja tasa de complicaciones y con buen resultado funcional.

Revision acetabular con aloinjertos oseos molidos compactados / Acetabular component revision with impacted bone allograft

Objetivo: Evaluar el resultado clínico y la osteointegración radiológica en revisiones acetabulares tratadas con la técnica de aloinjerto óseo molido impactado con cemento. Materiales y métodos: Entre marzo de 2001 y enero de 2007 se realizaron 29 cirugías en 29 pacientes. Veintiséis casos fueron por aflojamientos asépticos y 3, por aflojamientos sépticos. Veinte fueron mujeres y 9 varones, con una edad promedio de 67,8 años y un seguimiento promedio de 32,5 meses. Se utilizó la clasificación de Paprosky15 para definir los defectos acetabulares: 2 tipo II B, 3 tipo II C, 12 tipo IIIA y 12 tipo III B. Se utilizaron un promedio de 1,93 cabezas femorales (con vancomicina) molidas (7-10 mm),frescas, congeladas y sin irradiar, por paciente.En 2 pacientes se usó anillo de Muller; en 5, anillo deKerboull y en 13, malla de reconstrucción. En 9 casos serevisó también el tallo femoral. Resultados: El puntaje de Harris mejoró de 48 puntos en el preoperatorio a 80 puntos. Veintiocho de 29 caderas mostraron completa incorporación del aloinjerto. Dos pacientes presentaron como complicación un único episodio de luxación posterior, una cadera tuvo que ser re-revisadaa los 3,4 años por aflojamiento aséptico y un pacientepresentó una infección superficial. Conclusiones: Si bien el período de seguimiento fue corto, la reconstrucción acetabular con esta técnica arrojómuy buenos resultados a los 32,5 meses promedio deposoperatorio.

Placas bloqueadas y clavos-placa bloqueados en fracturas y seudoartrosis diafisarias y metafisarias del humero. Resultados objetivos y subjetivos, y estado actual del conocimiento / Locked plates and blade plates in humeral fractures and non-unions. Objetive and subjetive results, and present knowledge

Introducción: Evaluar los resultados obtenidos con placas bloqueadas y clavos-placa bloqueados en fracturas y seudoartrosis del húmero. Materiales y métodos: Evaluamos en forma prospectiva a 29 pacientes, con 12 fracturas y 17 seudoartrosis diafisarias o metafisarias del húmero, tratados con placa bloqueada (23 casos) o clavo-placa bloqueado (6 casos), entre 2003 y 2006. La edad promedió 59 años. Las indicaciones quirúrgicas fueron: seudoartrosis atróficas en 13 casos, seudoartrosis en las cuales uno de los fragmentos por estabilizar era corto en 3 casos, fracturas de hueso osteoporótico en 5 casos, fracturas con conminución significativa en 6 casos e infección en 2 casos. En 10 casos se asoció injerto óseo autólogo y en 6, injerto molido de banco. Resultados: El seguimiento promedió 14 meses. La escala de Constant promedió 74 puntos; el DASH promedió 26 puntos; la escala analógica del dolor promedió 1,4 puntos. Las fracturas consolidaron en un promedio de 4 meses y las seudoartosis, en un promedio de 5,2 meses. En una paciente se produjo aflojamiento del implante, un paciente requirió injerto óseo autólogo y una paciente sufrió la rotura de los tornillos distales. Conclusiones: Estos resultados son alentadores si se considera la complejidad de las lesiones tratadas (seudoartrosis, osteoporosis, infección y fracturas conminutas)

Placas volares de angulo fijo en pacientes adultos con fracturas inestables del radio distal: resultados radiograficos preliminares / Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the adult patient: preliminary radiographic results

Introduccion: Se presentan los resultados radiograficos preliminares obtenidos en 19 fracturas inestables del extremo distal del radio en pacientes adultos, evaluadas en forma prospectiva y estabilizadas con la placa volar de angulo fijo V-05 durante el año 2005. Materiales y metodos: La edad de los pacientes promedio 65 años (rango, 52 a 85). Seis fueron de sexo masculino y 13 de sexo femenino. Se siguio la clasificacion de las fracturas de la AO/ASIF, segun la cual cinco fueron de tipo A3, ocho de tipo C2 y seis de tipo C3. En ningún caso se utilizo injerto oseo. Se evaluaron las radiografías posoperatorias inmediatas y las obtenidas a los 45 dias de la operacion. Resultados: La inclinacion radial promedio 20º (rango, 12º a 28º); la inclinacion palmar, 8º (rango 0o a 16º); la altura del radio, 11 mm (rango, 8 a 16 mm); y la varianza cubital, 0 mm (rango, -4 a 2 mm). No hubo ningun caso con incongruencia articular mayor de 1,5 mm. Discusion: Los sistemas volares de angulo fijo para las fracturas del radio distal pueden utilizarse en una amplia gama de patrones fracturarios, pero tienen su mejor indicacionen los pacientes con osteoporosis que presentan fracturas inestables desplazadas, con compromiso articular o no, y en el caso de las fracturas extraarticulares con conminucion dorsal y volar. Estos sistemas disminuyen las posibilidades de perdida secundaria de la reduccion, permiten comenzar la pronta movilizacion y reducen la necesidad de colocar un injerto oseo.